Re: [新聞] 急救未施電擊　病患死亡醫判刑

看板medstudent (醫學生)作者hahawow (哇哈哈)時間15年前 (2011/02/18 17:30)推噓3(3推 0噓 6→)

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http://tinyurl.com/4kp7ux2 http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/PrintFJUD03_0.aspx?jrecno=99%2c%E9%87%8D%E9%86%AB%E4%B8%8A%E6%9B%B4%28%E4%B8%80%29%2c114%2c20100804%2c1&v_court=TNH+%E8%87%BA%E7%81%A3%E9%AB%98%E7%AD%89%E6%B3%95%E9%99%A2+%E8%87%BA%E5%8D%97%E5%88%86%E9%99%A2&v_sys=M&jyear=99&jcase=%E9%87%8D%E9%86%AB%E4%B8%8A%E6%9B%B4%28%E4%B8%80%29&jno=114&jdate=990804&jcheck=1 【裁判字號】99,重醫上更(一),114【裁判日期】990804【裁判案由】過失致死【裁判全文】臺灣高等法院臺南分院刑事判決上　訴　人　臺灣雲林地方法院檢察署檢察官上　訴　人即　被　告　甲○○ 選任辯護人　黃清濱律師　　　　　　林孟毅律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣雲林地方法院九十四年度訴字第三二五號中華民國九十六年七月十日第一審判決（起訴案號：臺灣雲林地方法院檢察署九十四年度偵字第一一三七號），提起上訴，本院判決如下：主文原判決關於甲○○部分撤銷。甲○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以銀元佰元即新臺幣玖佰元折算壹日；減為有期徒刑參月，如易科罰金，以銀元佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。緩刑貳年。事實一、甲○○為私立中國醫藥學院（已改制私立中國醫藥大學）附設北港醫院（下稱北港醫院）主治醫師，為從事醫療業務之人。緣蔡敏雄於民國九十二年十二月十一日十八時三十四分許因身體不適至北港醫院掛號急診，表示胸悶不適，經該院骨科兼任急診室主治醫師林敬興（業經無罪判決確定）指示值班醫護人員給予蔡敏雄氧氣及舌下硝化甘油含片，做抽血檢查，並使用心電圖設備以十二導程心電圖觀察，診斷懷疑為急性心肌梗塞。林敬興在蔡敏雄生命跡象尚穩定，而尚未確診為心肌梗塞之情形下，於同日二十一時三十五分將蔡敏雄轉入內科普通病房繼續觀察。而蔡敏雄轉入普通病房後於同日二十三時零三分病情惡化，經蔡華容等護理人員進行急救後病況仍然危急，而於同日二十三時二十分許將蔡敏雄轉入加護病房，並於同日二十三時五十分許出現心室頻脈（ＶＴ），而當時到加護病房救治蔡敏雄之甲○○於知悉蔡敏雄發生心室頻脈症狀時，應注意立即施以心臟電擊，而依當時情形並無不能注意之情事，詎疏未注意給與蔡敏雄心臟電擊，僅指示護理人員給予蔡敏雄tridil、digosin 等心臟用藥，及施以心臟按摩，致蔡敏雄心室頻脈持續進行，而於九十二年十二月十二日上午二時二十二分許因急性心肌梗塞併心因性休克死亡。二、案經蔡敏雄之子乙○○告訴臺灣雲林地方法院檢察署檢察官偵查起訴。理由一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據。被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條（指刑事訴訟法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四）之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據，刑事訴訟法第一百五十九條第一項、第一百五十九條之五第一項分別定有明文。經查，被告及其辯護人、檢察官就本判決所引用下列被告以外之人於審判外之供述及非供述證據，於本院準備程序及審理時均同意作為證據（見本院卷第五十一頁反面至五十三頁、六十八頁反面），本院審酌此等證據資料作成或取得之狀況，均無非法或不當取證之情事，亦無顯不可信之情況，故認為適當而均得作為證據。二、訊據被告甲○○矢口否認有何業務過失致死犯行，辯稱：如果心室頻脈（ＶＴ）有兩種可能，一種是比較心動力正常，另一種心動力不正常，一般心動力正常的話，血壓也會正常，病人剛開始時血壓正常，而且意識正常，這種情況一般不建議做心臟電擊，因如果做心臟電擊有可能會惡化病情。另心臟電擊為對病患強烈的侵入性治療，非到萬不得已應不予使用。況被害人蔡敏雄死後未經解剖，無法得知其是否有發生大範圍的心肌梗塞，如發生大範圍之心肌梗塞，縱施以電擊也沒有用云云。辯護人辯護意旨則以：(一)刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。又醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。就醫院等級而言原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最末；就醫師專業性而言專科醫師高於非專科醫師。故尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。此參諸行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第十六點：醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，‧‧‧。甚明。準此，被告已確實依醫療當時臨床醫療實踐應有之醫療水準為蔡敏雄進行救治，自無疏失可言。(二)蔡敏雄死亡證明書上所載死因為「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、急性心肌梗塞併心因性休克」。然本件既未經檢察官督同法醫相驗，亦未經屍體解剖，死亡證明書上所載死因僅為推測，並不能證明被害人死亡之確切原因是否為「心室頻脈」所引起，自不能依此推論被害人之死亡與急性心肌梗塞併心因性休克有關，被害人死亡結果與被告之醫療行為間並無必然之因果關係。行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）第三次鑑定意見（編號：0000 000），第（七）指「心因性休克為心室頻脈所造成」，其鑑定意見不僅欠缺醫學依據，又無事實佐證，且係就本已屬臆測之死因，再加以推測本件因果關係，自有違誤。(三)本件醫審會歷次之鑑定均係建立在蔡敏雄已發生心室頻脈，並據以指摘被告未予蔡敏雄電擊之錯誤處置，減少病患存活機會。然醫審會前後鑑定就心室頻脈發生之時點前後認定不一。蓋醫審會第二次鑑定（編號：0000000）鑑定意見 (三)認定「病人有發生心室頻脈，發生的時間在十二月十一日晚上十一點到十二點之間，依據為病歷之心電圖（０五０頁）。」；惟心室頻脈之判讀需依據心電圖始能判讀，而普通病房並無心電圖裝置，故醫審會第二次鑑定所稱依心電圖判定發生心室頻脈之時點應為蔡敏雄轉入加護病房後。然醫審會第三次鑑定，鑑定意見(二)竟指心室頻脈「發生地點在普通病房」，則醫審會第三次鑑定意見恐未依據本案病歷所載確實鑑定，而有出於鑑定人主觀臆測推論之虞，故醫審會前後鑑定意見矛盾，應不可採。(四)本件並無法證實蔡敏雄確實發生心室頻脈。又臨床醫學上心室頻脈之判斷需十二導程心電圖，單用一個導程並無法正確判斷，此依中華民國心臟學會九十六年三月一日中心（文）字第七一八號函，說明「來函所附（即加護病房五十頁心電圖）以及相關護理紀錄，所顯示之快速心律不整是有可能為心室頻脈。惟亦無法排除左或右傳導枝阻斷，要十二個導程之心電圖才能診斷。」，亦即，依被害人當時之心電圖以及相關護理紀錄，並無法證實被害人確實發生心室頻脈，而有立即給予電擊之必要性。故醫審會鑑定意見所指護理紀錄第五十頁心電圖，僅有單一導程，只能判斷為ＱＲＳ波寬大之快速心律，並無法正確判定病因，醫審會逕予判斷為心室頻脈，實屬不當。一般而言，絕大部分之疾病，尤其是嚴重之疾病，臨床症狀只能使醫師懷疑其為何種病，而不能診斷其為何病，否則誤診機會更大，故本件依最高法院九十五年度台上字第三八八四號判決意旨，所揭示判斷醫療行為是否違反注意義務之準則，被害人於加護病房時，就其心電圖以及相關護理紀錄，按醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷，既屬無法證實病患蔡敏雄確實發生心室頻脈，被告縱未予病患蔡敏雄心臟電擊，亦無疏失。(五)醫審會第三次鑑定就被害人縱使發生心室頻脈，依 killip之分類應屬何級，認定有誤。蓋依醫審會提供之醫學文獻所載，如有休克、血壓之收縮壓小於九０mmHg，應屬於 killip第四級，其死亡率約八五％至九五％。另依告訴人所提醫學文獻亦記載如有心因性休克、收縮壓低於九０mmHg，屬killip第四級，其死亡率約八十％至一百％。而本件被害人進入內科普通病房後，並無出現心室頻脈之情況，是以被告依其情形給予aspirin 的抗凝劑，並給予氧氣，另醫囑隔日白天給糖尿病的藥，其醫療行為並無疏失。嗣後在九十四年十一月十一日晚上十一時許，被害人情況突然惡化時，被告則立即將被害人轉入加護病房，此依醫審會第二次鑑定（意見(四)亦認定「病人轉入加護病房符合醫療常規」。而病患送至加護病房時，血壓為七二/三三mmHg ，而有休克現象，則依醫審會所附之醫學文獻，屬心因性休克之症狀，因此，病人心肌梗塞之分類應屬killip第四級，死亡率高達八五％以上。醫審會第三次鑑定意見(六)認定「應屬killip第一類或至多第二類」，其鑑定意見與其所依據之醫學文獻明顯矛盾。更荒謬者，竟判定心室頻脈「發生地點在無心電圖之普通病房」，完全背離醫學原理，該鑑定不僅背於事實，且與醫學原理完全矛盾，自屬不正確、不可採。(六)被害人之死亡結果，與被告之醫療行為不具因果關係，蓋即使在醫院發生心室纖維顫動或無脈搏心室頻脈，給予及時電擊去顫術，病人急救成功而能存活之比例約四０％至六０％，並非給予電擊去顫術病人就一定能急救成功。蓋根據高級心臟救命術ＡＣＬＳ精華版所述，成人心臟停止一開始應先進行ＣＲＰ，若病人無脈搏，且仍為Non-VT，則應使用Epinephrine（即Bosmin一mg/三min至五min），並持續ＣＲＰ。換言之，雖鑑定意見稱「對心室頻脈之錯誤處置，減少其存活機會」，但本件心室頻脈圖形，依高級心臟救命術ACLS精華版所述，應先進行ＣＲＰ，足見縱未施行電擊去顫術，本件急救仍無疏失。退萬步言，縱使被害人確實發生心室頻脈，依醫審會提供之醫學文獻認定，其發生心室頻脈時血壓收縮壓七二 mmHg，已呈現休克，分類應屬killip第四類，此時死亡率高達八五％以上。是以醫審會第二次鑑定書鑑定意見(六)「就算處至正確也有可能死亡」、鑑定意見(七)明確指出「‧‧ ‧如施以電擊，仍不能保證病人存活。」故縱使被害人確實發生心室頻脈，而被告當時施予電擊，被害人之死亡率仍高達八五％，則病患之死亡結果實不可歸則於被告等語。二、經查：（一）本件被害人蔡敏雄確實發生心室頻脈，發生之時間九十二年十二月十一日二十三時五十分，地點在加護病房。而被害人有心室頻脈之情形為被告所知悉。 1.被害人蔡敏雄死亡後雖未經檢察官督同法醫相驗，亦未經屍體解剖，惟相驗及屍體解剖所為之驗斷僅為認定犯罪事實之證據方法之一，而非證據方法之全部，在被害人死亡而未為相驗之情形下，法院依其他之證據資料仍可本其確信認定被害人之死因，非謂被害人死亡未經相驗，其死因即屬無法認定。 2.被害人於九十二年十二月十一日十八時三十四分因胸悶不適，自行至北港醫院急診掛號，經林敬興診斷疑為心肌梗塞（r/oAMI），是日二十一時三十五分轉入普通病房，同日二十三時零三分病情惡化，經急救後，至同日二十三時二十分許，心跳次數仍高達每分鐘一七六次（HR：一七六次/分），乃轉入加護病房，同日二十三時五十分許出現心博次數高達每分鐘二０二次之過速現象（HR：二０二次 /分）。被告於救治過程中未施以電擊去顫術。被害人旋於翌（十二）日上午二時二十二分因急性心肌梗塞併心因性休克死亡；有被害人出院病歷摘要（見他字第二八三號卷第十二至十八頁）、住院病歷紀錄（見同卷第十九至二十七頁）、護理紀錄（見同卷第五十三頁）、死亡證明書（見同卷第八頁）在卷可憑。其中被害人之內科普通病房驗血報告顯示其與心肌梗塞有關之三項心肌酵素，CPK:三七二（男性正常值三八─一七四）、CKMB:二一.二（正常值三─一０）、Troponin I：一.八五（正常值０.八），均逾正常值甚多（見他字第二八三號卷第十三、十七頁）；是被害人於內科普通病房似有發生心肌梗塞。而被害人於九十二年十二月十一日二十三時五十分許，出現心博次數高達每分鐘二０二次之過速現象，發生心室頻脈；有行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）第二次鑑定（編號:0000000）之鑑定書載明：「病人有發生心室頻脈，發生的時間在十二月十一日晚上十一點到十二點之間，依據為病歷之心電圖」（見原審卷第一宗第四十九、五十頁），及醫審會第三次鑑定之鑑定書記載:「以本案之病人而言，心肌梗塞併有心室頻脈」、「此案造成死亡之原因為心肌梗塞併心室頻脈」（見原審卷第一宗第一五七、一五八頁）在卷足按。是被害人死亡之原因應為心肌梗塞併心室頻脈。 3.雖醫審會鑑定被害人有發生心室頻脈之情形所據以為憑之心電圖僅有一個導程，而非十二個導程，然中華民國心臟學會九十六年三月一日中心（文）字第七一八號覆第一審法院函說明：「來函所附（即加護病房五十頁心電圖）以及相關護理紀錄，所顯示之快速心律不整是有可能為心室頻脈。惟也無法排除左或右傳導枝阻斷，合併竇房心跳加快所產生之心電圖變化。若要判斷是否為心室頻脈，需要十二個導程之心電圖才能診斷。」等語；僅係事後依客觀之醫學論證，說明對心室頻脈之確認診斷所需憑藉之檢驗結果為何，似未排除被害人於當日有發生心室頻脈之可能性，亦未排除被告依其專業就被害人當時之病況已足以確認被害人確實發生心室頻脈之可能性。況被告於偵查中已供稱：「十二時五十五分（應係十一時五十五分之誤）出現心室頻脈，心跳不規則」、「我們急救到十二時五十五分（應係十一時五十五分之誤）時病患才出現心室頻脈」（見他字第二八三號卷第一一０至一一一頁）；復於第一審審理時供稱：「關於心室頻脈（VT）這方面，我當時看病人的脈博還有，所以我們綜合當時的情況不是太適合電擊，因為在我們心室頻脈（VT）除了電擊以外，我們還可以用藥，我們根據當時的情況決定的」等語（見原審卷第一宗第一０三頁正、背面）；顯見被告當時在現場處置之情形下，其亦認被害人確有發生心室頻脈。 4.被告所提之中華民國心臟學會九十六年三月一日中心（文）字第七一八號函雖稱：「來函所附（即加護病房五十頁心電圖）以及相關護理紀錄，所顯示之快速心律不整是有可能為心室頻脈。惟，也無法排除左或右傳導枝阻斷，合併竇房結心跳加快所產生之心電圖變化。若要判斷是否為心室頻脈，需要十二個導程之心電圖才能診斷。」等語（見原審卷第一宗第二百三十五頁）。但該心臟學會函僅係於事後以客觀之醫學論證說明對心室頻脈之確認診斷所需憑藉之檢驗結果為何，並未排除被害人於當日有發生心室頻脈之可能性，亦未排除被告依其專業就被害人當時之病況已足以確認被害人確實發生心室頻脈之可能性。 5.被告於原審審理時亦說明「在急診室的心電圖有發現右束枝傳導阻斷現象。」、「一般而言右束枝傳導阻斷不是很大的問題」、「（既然在急診室已發現右束枝有傳導阻斷情形，為何在醫囑單上並沒有批示送到普通病房時要繼續做十二導程？）因為右束枝有傳導阻斷與急性的心肌梗塞沒有直接關係，若是左側的話就會有所懷疑，但是右邊的話有很多因素，與目前的病沒有直接關係」、「右束枝傳導阻斷一般不會影響心臟的功能，所以在心臟方面這個一般是不需要治療的」等語（見原審卷第二宗第二九至三０頁反面）。顯見右束枝傳導阻斷並非嚴重之疾病，且與急性心肌梗塞沒有直接關係，更不會造成被害人蔡敏雄休克之結果。而依被害人之病歷紀錄可見其於急診室觀察時已懷疑是心肌梗塞，並送入內科普通病房做進一步之觀察（ Under the impression of r/o AMI,he was admitted to ward for further evaluation and management，見偵他卷第十二頁、第十五頁；EKG- ST elevation in v2 、 v4. A- R/O AMI，見同卷第十九頁）。其後被害人在內科普通病房中亦經診斷為心肌梗塞之症狀（九十二年十二月十一日／晚上十時Impression R/O AMI，見偵他卷第三十四頁）並據以給予aspirin 及氧氣（O2）治療，則被告如有詳視被害人之急診病歷及住院病歷，在被害人表現出心肌梗塞症狀下，依其專業應不至於判斷被害人之症狀僅為與心肌梗塞無關之右束枝傳導阻斷。其後直至九十二年十二月十一日二十三時五十分被害人在加護病房時，血壓降至七二／三三mmHg、心跳高達每分鐘二百零二次，已達休克之狀況以觀，縱未有十二個導程之心電圖可資參考，被告既憑一個導程之心電圖及被害人當時狀況，主觀上亦足以明確判斷被害人發生心室頻脈，而排除對被害人生命無足影響之右束枝傳導阻斷之可能。而醫審會綜合本件病歷資料從事後客觀判斷，鑑定意見認被害人確有發生心室頻脈，並於第三次鑑定以「心因性休克為心室頻脈所造成，心肌梗塞之原因及病理機轉是動脈硬化，及硬化斑之急性變化，造成冠狀動脈阻塞所造成，心肌梗塞為急性之發作，然而背後的動脈硬化多為慢性之過程。」（見原審卷第一宗第一百五十八頁）說明心肌梗塞造成心室頻脈，心室頻脈導致心因性休克之病理機轉，藉以解釋被害人於本件確有發生心室頻脈，其鑑定並無違誤。 6.至於醫審會第三次鑑定書雖對被害人發生心室頻脈之地點記載為「普通病房」，惟醫審會第二次鑑定報告已說明被害人發生心室頻脈之時間在十二月十一日晚上十一點到十二點之間，依據為病歷之心電圖，而與卷內病歷紀錄、護理紀錄及所附心電圖所載被害人發生每分鐘心跳達二百零二次之心博過速時間為二十三時五十分相符，則醫審會第三次鑑定書記載心室頻脈發生之地點在「普通病房」顯屬誤載，惟此誤載並不影響醫審會就被害人確有發生心室頻脈之鑑定的正確性及本院之判斷。（二）被告於被害人發生心室頻脈時未給予心臟電擊治療，為有過失。 1.被害人確於上述時地發生心室頻脈，而被告對被害人發生心室頻脈此一嚴重、急迫之病況，在醫療處置上應以電擊方式治療，始符醫療常規之作為，業經醫審會鑑定如次：第一次鑑定意見（編號:0000000）認：病患忽然失去意識，原因為心室頻脈（VT），合宜之處置為心臟電擊，但在病歷記載中沒有適切之處理，雖將病患轉入加護病房，但仍未對VT作適切之處理，而讓VT持續進行，導致死亡，因此本案之處理有疏失之處（見他字第二八三號卷第八十三頁）。第二次鑑定意見認：「五、病歷之醫囑單符合醫療常規，但病患急救時對心室頻脈之處理，未給予電擊不符合醫療常規。」（見原審卷第一宗第四十九頁）。第三次鑑定意見認：「一、心室頻脈之類型若以處置之立場來分，主要分為血行動力學穩定及不穩定兩種，若病患情況穩定，也可採用藥物治療，但藥物無效時仍需電擊，但若在不穩定之狀況下，必需電擊。以本案之病人而言，心肌梗塞併有心室頻脈，首選為電擊，然而縱使先嘗試藥物治療，當場沒有停止心室頻脈，也必需電擊。二、當場之心室頻脈為心肌梗塞缺氧引起之心室頻脈，病患並有胸口不適，冒冷汗之症狀，是不穩定的狀態，而發生地點在普通病房（應為加護病房之誤載）。三、（一）請參見一、之說明。（二）電擊有其必要性，而且就算先試以藥物治療，也必須在不成功時必需電擊。依當時之處置，並未加以電擊，而且也沒有給以抗心室頻脈之藥物。四、未施以電擊，病人幾乎無法存活，若當時施以電擊，病人尚有存活之可能，這也是醫療之常規將電擊列為必要治療的原因。五、若當時施以電擊，病人仍有存活之可能，此為依據高級心臟救命術（ＡＣＬＳ）之處置原則，此已行之多年，為確立之醫療常規」（見原審卷第一宗第一五七、一五八頁）。綜合上開鑑定意見，對被害人所發生之不穩定型心室頻脈，應施以電擊治療，既為確立之醫療常規，被告為值班主治醫師，實難諉稱該醫療常規不屬其執行業務時應注意之事項，或諉稱尚有其他診斷之可能，或得以藥物治療或心臟按摩之方式取代心臟電擊此一必要之救治方式。況被害人在加護病房時血壓已降至七二/三三mmHg ，心跳高達每分鐘二０二次，被告又已對被害人施以插管治療及心肺復甦術（AtICU, sudeen onset of conscious chang ewi th dropping of heart and blood pressure so insertion of endo-tracheal tube and CPR wasdone ；見偵他卷第十三頁）；亦難想見被告不應注意對被害人施以心臟電擊。 2.北港醫院為醫學院附設醫院並非坊間診所，且由同案被告林敬興於急診室有對被害人施以十二導程之心電圖監視（見他字第二八三號卷第二十六頁）以觀，足見該院有十二導程之心電圖設備，縱在內科普通病房未裝設，在急迫需要之情況下，非不可自其他病房調借使用。而被告為行醫經驗豐富之主治醫師，對不穩定型心室頻脈應施以電擊治療，乃確立之醫療常規，則無論在北港醫院之客觀環境或被告主觀之注意能力，在被害人發生心室頻脈時，應施以心臟電擊始符醫療常規，乃被告應注意並能注意之事，而被告已坦承未對被害人施以心臟電擊，則被告於執行業務時就被害人發生心室頻脈之病況，未盡注意義務施以符合醫療常規之電擊處置，為應注意，能注意，而不注意，自難謂無過失。（三）被告之過失不作為與被害人之死亡結果間有相當因果關係。 1.按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。 2.被害人死亡與被告過失間有無因果關係，經醫審會鑑定如下：第一次鑑定意見認為：「病患在普通病房病情發生變化，忽然失去意識，原因為心室頻脈（VT），合宜之處置為心臟電擊，但在病歷記載中沒有適切之處理，雖將病患轉入加護病房，但仍未對VT作適切之處理，而讓VT持續進行導致死亡，因此本案之處理有疏失之處。」（見他字第二八三號卷第八十三頁）。第二次鑑定意見認為：「六、病人為心肌梗塞，對心室頻脈之錯誤處置，減少其存活機會，但就算處置正確也有可能死亡。七、病人有作心臟電擊之必要性，但加護病房病歷之記載中沒有心臟電擊。如施以電擊，仍不能保證病人存活。」（見原審卷第一宗第四十九頁）。第三次鑑定意見亦認為：「四、未施以電擊，病人幾乎無法存活，若當時施以電擊，病人尚有存活之可能，這也是醫療之常規將電擊列為必要治療的原因。‧ ‧‧。六、病人為心肌梗塞，就算處置正確也有死亡的機率，其機率依據Killip氏的分類，病人在住院時沒有肺部水聲（rale），應屬Killip第一類或至多第二類，其預估死亡率為百分之五。但心室頻脈處置失當，死亡率大於百分之九十。……。八、精確而言，「若施以電擊，仍不能保證病人存活」是指心肌梗塞Killip第一類仍有百分之五左右死亡可能，因此「不能保證病人存活」，但不施以電擊，死亡率大於百分之九十，此數據應可供法院參考。」等語（見原審卷第一宗第一五七、一五八頁）。醫審會第三次鑑定意見認「病人為心肌梗塞，就算處置正確也有死亡的機率，其機率依據Killip氏的分類，病人在住院時沒有肺部水聲（rale），應屬Killip第一類或至多第二類，其預估死亡率為百分之五。但心室頻脈處置失當，死亡率大於百分之九十。」係指被害人甫住院時其心肌梗塞之程度及死亡機率。惟被害人於九十二年十二月十一日移入加護病房前已意識喪失（見醫審會第三次鑑定意見，九、案情摘要），同日二十三時五十分，在加護病房發生心室頻脈時，其血壓之收縮壓為七十二mmHg（見他字第二八三號卷第五０頁），則依據行政院衛生署（下稱衛生署）九十六年五月一日衛署醫字第０九六０二七０五八號書函附件資料（見原審卷第二四０頁），如病患有休克併收縮壓小於90mmHg時，應屬Killip氏第四類心肌梗塞（cl ass IV, shock with systolic pressure<90mmHg and evidence of per ipheral vasoconstriction,prer-ipheralcyanos is, mental confusion, andloiguri-a.）；故被害人於送入加護病房時應已屬Killip氏第四類心肌梗塞，依據衛生署上開書函附件資料，在此情況下如未做適當之處置其死亡機率為八五至九五％（Wh ent hisclassificati -on wasestablished in 1967,the expec ted hospital mortality rate of patients in these classes was asfollows…….；and class IV,八五to九五％.）。而被害人當時病況雖已達Killip氏第四類，死亡率本已高達五八至九五％，即便施以電擊固仍不保證被害人得以存活，惟縱被害人移入加護病房時已屬Killip氏第四類心肌梗塞，倘經進一步適當處置，病患之死亡率仍可以降低三分之一至一半（With advances in management, the mortality ratein each class has fallen,perhaps by as much as one-third to one-half.）。則被告之過失不作為，使被害人之死亡機率維持在八五至九五％，當時未依醫療常規給予被害人電擊處置，以致於未能將死亡率降低至原死亡率之三分之一至一半，無法提高生存之機率，終至死亡，應認在一般情形下，有此之過失不作為，均可發生病患死亡之同一結果，被告之過失不作為與被害人之死亡結果間具有相當因果關係。 3.被告及辯護人雖均辯稱，被害人當時病況已達Killip氏第四類，死亡率本已高達八十五至九十五%，其死亡率甚高，即便施以電擊仍不保證蔡敏雄得以存活，故認被告未施以電擊與被害人之死亡並無因果關係云云。惟縱被害人移入加護病房時已屬心肌梗塞第四類，但依衛生署上開函文附件資料所載，即便是Killip氏第四類心肌梗塞，倘經進一步的適當處置病患之死亡率仍可以降低三分之一至一半（Withadvances in management,the mort ality ratein each class has fallen,perhaps by as muchasone-thir d to one-half.）。則被告之過失不作為使被害人之死亡機率維持在八五至九五%，未給予電擊處置，以致於未能將死亡率降低至原死亡率之三分之一至一半，應認在一般情形下，有此被告之過失不作為，均可發生病患死亡之同一結果，故被告之過失不作為與被害人之死亡結果間有因果關係。且倘被告上開辯解可採，則無異承認日後醫師在面臨死亡率極高之重症病患均可任意不作為，任憑病患死亡之結果發生，而均無過失責任可言，此豈為社會通念、醫療倫理及因果關係理論所期待之結果？故本院認被告之上開辯解並不足採，只要被告當時倘依醫療常規給予被害人電擊處置，有一定程度之降低被害人死亡之可能性，而被告未為此符合醫療常規之作為，導致被害人生存之機率無法提高，終致死亡，即認被告之過失不作為與被害人之死亡結果間有相當因果關係。被告犯業務過失致死罪，事證明確，其犯行洵堪認定。（四）公訴意旨雖另認：被告明知被害人為心肌梗塞的高度危險病患，卻任由林敬興將被害人轉入普通病房，而未立即將被害人轉入加護病房。又於被害人轉入普通病房後，被告明知被害人係急性心肌梗塞之高危險病患，竟未實際到場診視被害人症狀，僅依急診室病歷資料及心電圖於同日二十二時三十分許指示內科普通病房值班護士蔡華容給予被害人aspirin用藥，於同日二十三時三分許，被害人病情惡化出現心室頻脈（VT），進而喪失意識，經蔡華容等護理人員到場進行急救，於同日二十三時二十分許因被害人情況危急轉入加護病房後，被告始到場處理。因認被告此部分亦有過失等語。惟被告否認此部分有何過失，並辯稱：伊是當天值班之主治醫師，另外有一位值班的住院醫師吳玉珍，住院醫師比較年輕，醫院把他歸類為醫師助理，病人剛進來普通病房時，住院醫師有去看，看了之後，住院醫師跟伊報告，伊再去看病人的情況，所以病人的情況伊都了解，伊也做了一些處置，病人一開始情況還穩定，但是到了（晚上）十一時三分時，突然意識變化，而且身體也變得比較僵硬，病人家屬就請護士小姐進去看，他們就喊九九九廣播急救，主治醫師（我）、住院醫師、值班護士等就到，做了一些急救，後來病患蔡敏雄的意識又恢復過來，血壓也恢復正常，然後就趕快把他送到加護病房等語。經查： 1.證人蔡華容於偵查中證述略以：「（你目前任中國醫藥學院北港附設醫院護士？）是的，我是內科護士，已經有二年」。「（內科會收由急診室轉入的病患？）是的」。「（是否需要經過內科同意才可以轉入？）通常急診室就可以決定轉到內科，而我們內科的護士通知值班醫師」。「（如何紀錄病患？）護理紀錄會紀錄」。「（醫囑單何人寫？）是值班醫師寫的」。「（護士是否可以代寫？）不可以，要由醫師寫的」。「（內科值班醫師認為有需要連絡主治醫師是由何人連絡？）都可以。由護士或醫師自己連絡都可以，護理紀錄是護士寫的」。「（卷附護理紀錄是否你填寫的？）是的」。「（前年十二月十一日是否有收到蔡敏雄病患？）有的。他是二十一時三十五分從急診室轉入內科病房」。「（當天值班的醫師是何人？）不清楚」。「（當天醫囑單是何人寫的？）是值班醫師寫」。「（十時三十五分後醫師給什麼處理醫囑？）二十三時三分病患家屬通知病患很痛苦，我們先給百分之百氧氣，二十三時五分值班醫師及醫師助理到場，我們要幫病患插管，病患燥動牙齒緊閉無法插管，病患情況緊急未插管就轉入加護病房」。「（有多少值班醫師及助理？）有五個醫師助理，另有四、五個值班醫師」。「（從二十一時三十五分到二十三時十五分有無看到病患的主治醫師？）沒有」。「（從二十一時三十五分至二十三時十五分有無接到主治醫師所下的醫囑？）沒有」（見他字第二八三號卷第九三至九五頁，九六至九七頁）。 2.另由被害人在內科住院病房之護理紀錄，被告從被害人轉入住院病房後，直至九十二年十二月十一日二十三時五十分前均未到醫院對被害人進行診視，而係由其他值班住院醫師診療並下醫囑（對照二十三時五十分前護理紀錄均係記載「Dr.」而二十三時五十分後則係記載「Duty Dr. 」或「Duty Dr.黃」）有該護理紀錄在卷可參（見九十三年度他字第二八三號卷第四九至五０頁）。 3.綜上所述，林敬興將病患被害人由急診轉入內科普通住院病房時，被告並未在場，而係依北港醫院分層醫療體系，先由值班住院醫師來診視病患，視病患病況嚴重性程度，再由護士或值班住院醫師決定是否需通知值班主治醫師到場診治。而被害人轉入內科住院病房時病況尚屬穩定，則北港醫院未通知被告到醫院親自診視，並決定是否即時轉入加護病房，北港醫院之通報體系或有瑕疵，惟就接受被害人轉入內科住院病房部分，被告並無過失。 4.至被告雖辯稱：蔡敏雄轉入內科加護病房後，先由住院醫師吳玉珍看診，住院醫師吳玉珍看完後由向其報告，其有再去看蔡敏雄的情況，所以其對蔡敏雄的病況都了解，也做了一些處置云云；惟被告於病患被害人住進內科普通住院病房後，直至九十二年十二月十一日二十三時五十分前均未到醫院對被害人進行診視等情，已如前述，故被告之上開辯解，顯屬卸責之詞，不足採信。再依護理紀錄所示被害人於九十二年十二月十一日病況出現變化，北港醫院已有啟動緊急醫療機制（Call九九九），此時被告應已經接獲通知前往醫院對被害人進行急救，但被告卻於同日二十三時五十分後才到院對被害人急救，其時間確有遲延。惟在北港醫院集體醫療體系下，值班住院醫師受值班主治醫師之監督、指導對病患進行診治，被告在知悉其未到醫院前已有其他醫師對被害人進行急救，而延遲到院，在職業道德及醫療倫理上或有可責之處，但未必即有過失。況縱認被告於蔡敏雄住進內科普通病房後未親自到場診治，反而遲至被害人轉入加護病房後才到醫院進行急救為有過失，惟被害人之病況係於當日二十三時三分急遽惡化，並達到心肌梗塞第四類，已如前述，則被告之延遲到院與被害人之死亡結果間有無因果關係，亦屬難以證明。 5.綜上所述，依檢察官所提之證據，北港醫院內科普通病房接受急診室林敬興將被害人轉入內科普通病房乙節，被告並無過失。另被告之遲延到院為被害人診治之行為是否有過失尚有可議，縱認被告遲延到院為被害人進行診治為有過失，惟其過失與被害人之死亡結果間是否有相當因果關係存在，尚未達「通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度」，即不能遽認被告有此過失之認定。惟此不影響前開被告有罪部分之過失責任成立，附此敘明。三、新舊法比較被告於行為後，刑法已於九十四年二月二日修正公布，並於九十五年七月一日施行。按行為後法律有變更者，適用行為時之法律，但行為後之法律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，現行刑法第二條第一項定有明文。又以本次刑法修正之比較新舊法，應就罪刑有關之共犯、未遂犯、想像競合犯、牽連犯、連續犯、結合犯，以及累犯加重、自首減輕暨其他法定加減原因（如身分加減）與加減例等一切情形，綜其全部罪刑之結果而為比較，參照最高法院九十五年五月二十三日第十五年度第八次刑庭會議決議：（一）修正前刑法第三十三條第五款關於罰金刑係規定：「罰金：一元（銀元）以上」，並依現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例規定，以銀元一元折算新臺幣三元，修正後刑法第三十三條第五款則規定：「罰金：新臺幣一千元以上，以百元計算之」，經比較結果，修正後刑法第三十三條第五款所定罰金刑最低數額較修正前提高，自以修正前之規定較為有利。（二）被告所犯刑法第二百七十六條第二項之罪法定刑有罰金刑（銀元三千元以下），且為刑法分則編未修正之條文而定有罰金刑者，於刑法施行法第一條之一修正增訂前，其貨幣單位為銀元，是被告所犯刑法第二百七十六條第二項之罪罰金刑之提高標準，於適用罰金罰鍰提高標準條例第一條前段及現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例第二條規定，換算為新臺幣時，應為罰金新臺幣一萬八千元以上至九萬元以下（三千乘以二至十，再乘以三）。如適用刑法施行法第一條之一規定提高三十倍，罰金刑部分則為罰金新臺幣九萬元以下（三千乘以三十），故關於法定刑為罰金部分之提高標準，新法並非較有利於被告，本案關於刑法第二百七十六條第二項法定罰金刑部分，應依刑法第二條第一項前段規定，適用行為時之法律即罰金罰鍰提高標準條例第一條前段提高其倍數。（三）被告行為時刑法第四十一條第一項前段規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。」，又受刑人行為時之易科罰金折算標準，修正前罰金罰鍰提高標準條例第二條前段（現已刪除）規定，就其原定數額提高為一百倍折算一日，則本件被告行為時之易科罰金折算標準，應以銀元一百元以上三百元以下折算一日，經折算為新臺幣後，應以新臺幣三百元以上以九百元以下折算為一日。惟九十五年七月一日修正公布施行之刑法第四十一條第一項前段則規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」，是修正後刑法易科罰金折算標準已由銀元一百元以上三百元以下即新臺幣三百元以上九百元以下折算一日，提高為以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，比較修正前後之易科罰金折算標準，以九十五年七月一日修正公布施行前之規定，較有利於受刑人，則應依刑法第二條第一項前段，適用修正前刑法第四十一條第一項前段規定，定其折算標準。四、核被告所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。被告之行為，係發生於九十二年十二月十二月，合於中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款之減刑規定，應依法減輕其刑。五、原判決以被告犯罪事證明確，依上開法文論罪科刑，固非無見，本院查：原判決未及依中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款之規定減刑，尚有未合。檢察官上訴意旨指摘原判決量刑過輕；被告上訴意旨仍執陳詞，任意指摘原判決不當，固均無理由；但原判決既有上開違誤，自屬無可維持，應由本院就此部分予以撤銷改判。爰審酌被告身為北港醫院內科普通病房主治醫師，又為本件案發當日普通病房值班醫師，對所照顧之病患應善盡依醫療常規治療及搶救生命之注意義務，竟疏未注意，致發生被害人死亡之不幸結果，造成被害人家屬難以彌補之精神痛苦，固有不該；惟被告在搶救病患生命之危急情況下，因過失致被害人死亡，當非其所樂見，若以嚴刑苛責，反易使醫師為避免責任而拒收重症病患之防衛性行為發生，在兼顧被害人家屬之傷痛及損失暨被告得以記取此次經驗，繼續行醫，貢獻社會等一切情狀，量處被告有期徒刑六月，減為有期徒刑三月，並諭知易科罰金之折算標準，以資警惕。又被告前未曾因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，此有臺灣高等法院被告全國前案紀錄表附卷可憑（被告另涉偽造文書罪嫌，業經本院九十八年上易字第五一九號判決無罪，確定在案），經此偵、審程序教訓及科刑宣告後，應知警惕，信無再犯之虞，且被告於案發後已與被害人家屬達成和解，被害人家屬同意本件得予緩刑宣告（見本院上訴卷第八十一頁至八十二頁）等情，本院因認被告所處之刑，以暫不執行為適當，爰併予宣告緩刑二年，以啟自新。六、據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第二百九十九條第一項前段、刑法第二條第一項前段、第二百七十六條第二項、（修正前）第四十一條第一項前段、第七十四條第一款，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段，刪除前罰金罰鍰提高標準條例第二條，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第七條，判決如主文。本案經檢察官謝錫和到庭執行職務。中華民國 99 年 8 月 4 日刑事第二庭審判長法官洪碧雀法官陳欽賢法官陳春長以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。書記官尤乃玉中華民國 99 年 8 月 4 日附錄本案論罪科刑法條：中華民國刑法第276 條因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰金。從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 123.192.158.42

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