Re: [新聞] 楊志良轟3醫院 賺了錢沒提高待遇
小弟正巧就是板友們所不齒的公衛人，公衛血統還比楊老師純一點區區台大公衛系，
各位所深惡痛絕的健保制度當年也是在敝系老師的參與之下產生的，
PO這篇文章只是希望就小弟對健保的認識，提供諸位一些不同的觀點作思考。
首先健保制度如今長成這副德性應該是許多學界老師們所感到遺憾的(但或許不到始料未
及的地步)，當年設計的初衷在第一次健保法立法以及爾後逐次的修法過程中已遭受扭曲，
此一現象在公衛學界幾乎已普遍被認為是事實，在學術觀點健保能夠被檢討的地方族繁不
及備載。
然就實務層面來看，此制度確實也減低了台灣民眾的就醫障礙，算是大致達成社會保險的
功能，現今健保的問題或者改革面臨的障礙，我個人見解與板上諸位相近，認為是政治上
的影響力所致。
政治上如何影響？
主要就是執政者在民意/選舉政治底下討好選民或壓力團體的政治承諾，造成
1.健保保費不能因著醫療服務需求而調漲
2.健保局的財務控制手段全面著重於供給端(總額、DRG、評鑑、審查)而幾無於需求端之
控制(民眾可隨自己的高興就醫、地區區域醫學中心/急診門診價差不大、無效的轉診制度)
3.健保保費不公平費基的改革收阻，民眾財務負擔不公醫療體系對於此三大項問題的因應
方式，造成了醫療生態的扭曲，就是諸位於前文多次提及討論的醫事人力缺乏(負擔重、工
時長)、醫療品質問題、繁複的評鑑、總額抑制整體醫療產業發展、科別間的競爭、院別間
的競爭等等(至於民眾對於醫療專業人員的態度問題是否與健保制度有關？我是覺得可能有
關，但目前尚未看到有力證據支持)
台灣的醫界(以及諸位)面對上述問題，多年以來確實蒙受許多不公義、委屈以及利益上的
損失，對於健保制度也有著強烈不滿的情緒，一些乾脆放棄健保制度的建議亦時有所聞，
有些醫界的朋友因著對於健保制度的敵視也間接將此情緒移轉至公衛界之上(或許是因為健
保制度的設計者和執行者常有公衛背景的人士擔任？)，相信正在讀這篇文章的諸位有不少
人亦有此想法。此一想法我當然尊重也能夠理解，但我想告訴諸位，我認為持續保有此對
立想法或者將此想法實踐生活中，對於整體的醫療體系或者諸位的處境並無幫助，因為搞
錯了敵人不僅會使攻擊的力道分散、易遭受敵人各個擊破，甚至會造成誤擊友軍的窘境。
以下就小弟粗淺的認識提出一架構給諸位做參考。
1.行政vs.政治須分開思考
諸位認為衛生署與健保局於今日處境下為許多問題的根源，然而此二單位皆為行政機關，
行政機關固然有依法裁量的權力，但其行事受到兩方面的限制：
(1)法律框架的硬性限制─馬囧常說的依法行政就這意思，而法律是經立法院由人民選出
的代議士(也就是民代)所制定的。因此今日健保法中規定了什麼支付/給付制度，健保局
就必須依照該規定行事。
(2)政治勢力的軟性限制─由政黨所組織的政府會於任期內貫徹其價值於行政機關之上，
例如制定各式政策規劃、授意行政機關發布行政命令等，現下不論是DPP或KMT其政黨價值
皆在於獲取政權。
由上簡要分析，可知真正促使整體健保制度發展者，並非衛生署或健保局此等行政機關，
而是隱身於其背後的政治勢力。小弟有幸曾於暑假時期至健保局當了7週的實習生，在過
程當中常有機會觀察、或與不同單位、不同身分的職員/長官閒聊，因而特別感受到行政
機關本身的矛盾之處。
2.階級的區別
健保制度利害關係人：
(1)受益者─政黨及政治人物、財團醫院、自費項目醫療服務(醫美、高級健檢)、民眾(?)
(2)受害者─廣大醫療專業人員、民眾(?)
從上述分析中，可以發現受益者事實上皆為資產階級，也就是握有生產工具的人的集合，
生產工具如大型醫院、高科技醫療器材、檢驗器材或藥材等，現在的健保制度設計就是讓
資產階級可以賺爽爽，例如院方可以一直搞cost down、要求員工加班、減少人力，另方
面又用盈餘去買新設備、儀器，增資擴建醫院、投資建設新醫院(甚至到中國設醫院)，至
於政治人物則更是不在話下，為了獲取政權他們本來就是為資產階級的利益服務。
而受害者皆為並無握有生產工具的勞動階級，或許也就是諸位當中的大多數，諸位固然是
學有專精的醫師、牙醫師、藥師或護理師等，然而在諸位依靠專業賺取足夠收入以晉升資
產階級之列(或許)以前，只得受聘於醫院提供專業服務，因此受到整體健保制度的壓迫或
是剝削既是不幸但也是必然的結果。
至於民眾在此間看似受益(吃到飽吃很爽)其實也是受害，我認為健保制度對於重而言雖有
存在的必要性，但依目前的扭曲狀況發展下去，民眾受到的傷害只會越來越大。
3.蛋頭學者以及公衛人的角色
諸位對於楊老師或者是公衛學界中人頗有憤怒、仇視之意，甚至「公衛人」已成為諸位想
像中的「他者」、敵人而欲除之而後快，此一心境小弟尚可體會，然對於此誤解的產生感
到遺憾，希望澄清。
公衛學界並非只有關注醫療保健政策一環，除健康政策外，尚有流行病學以及環境職業衛
生共三大領域，而醫療保健政策亦僅為健康政策領域之其中一部爾。至於整體公衛學界的
發展、研究目標，則是取上述三大領域以及其中各次要領域的最大公約數，亦即「提昇全
民的健康」，其中並未隱含有自認較醫學院各專業科系高明的意味，而只是在採用的途徑
方法上與諸位相異而已，群體、個人的健康狀況提升方法本身並無優劣之分，兩者皆為社
會之所必須，不可或缺。至於公衛人對於醫界的仇視，認為醫師都應該拿低薪云云，我不
否認有的人的確這麼想，但他們愛怎麼想是他們的事，並無法代表整個公衛界、公衛人的
立場(諸位若仔細觀察，將會發現社會學背景出身者有更多持此一態度)，至於我自己的立
場是認為醫生、護士都是受剝削者，只有政客和財團在爽而已。
回到蛋頭學者的角色。諸位可以先思考一下，諸位口中所講的蛋頭學者是否真的有這麼大
的影響力？楊老師具爭議性的發言數次引發媒體的興趣、挑動諸位的神經，然而從宏觀一
點角度來看，楊任署長時能夠做的也就只能在前述的行政/政治/階級架構下的改革而已，
當然其個人深具之「個人風格」，在公衛學界亦受到不少挑戰與質疑(包括在下)，但作為
一位政務官周旋於政治勢力之間，小弟我對於他的努力還是感到佩服。專家學者從學校被
拉進政治風暴的核心當中，設計健保制度也好、擔任衛生署長、健保局長也好，我相信他
們自己都有矛盾之處(學術理想vs.政治利益)，不過學者們在這種處境下，如果還能夠表
現出一點點理想性，試圖改變政策方向或帶動政策推進的話，雖然影響力十分有限，至少
比較不愧對人民。
敵人到底是誰？
綜前文的分析，造成畸形健保制度的罪魁禍首，我們的敵人究竟是誰？我認為是民主政治
底下的少數既得利益資產階級，以及那些為他們服務的政治人物，這個資本結構本身就是
我們的敵人，因此誠摯建議諸位，在認清了整個架構之後，無須再把力氣分散在科別、院
別之間的內鬥、與學者專家、行政機關的互相消耗了，這樣只會讓製造或拋出這些假議題
的既得利者作收漁利笑呵呵而已。
很長的一篇文章，感謝有耐心看完的人，
小弟提供與諸位板友十分不同的觀點，
是希望能夠刺激諸位的思考、更增進彼此的相互了解，以及澄清若干誤解(如果有的話)，
如有人還是認為這只是篇護航文，我只能說我尊重你/妳，但我反倒比較希望能提出討論，
我不能說我是中立地在分析健保制度，在文中我也明確地表達了自己在若干方面的立場。
我與諸位一樣關心台灣的醫療體系以及其未來的發展，
希望小弟的心得對諸位考有所助益。
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